Rolle der Grundversorgung bei der Prävention von Melasma

Aug 08, 2023

Melasma wird oft als Maske der Schwangerschaft bezeichnet. Melasma (oder Chloasma) betrifft 15 bis 50 % der schwangeren Frauen und zeigt sich als unregelmäßige, hell- bis dunkelbraune Flecken in einem symmetrischen Muster an sonnenexponierten Körperstellen – am häufigsten im Gesicht.1,2 Melasma kann in beiden Fällen auftreten Männer und Frauen sind betroffen, bei Frauen ist sie jedoch wesentlich häufiger; in den Vereinigten Staaten sind davon etwa 5 bis 6 Millionen Frauen betroffen. Bei dieser Statistik handelt es sich wahrscheinlich um eine Unterschätzung, da sie nicht diejenigen berücksichtigt, bei denen eine Fehldiagnose vorliegt oder die sich nicht zur Behandlung in der Klinik aufhalten.1-4

Melasma ist eine erworbene Hypermelanose, die sich in verschiedenen Gesichtsmustern ausbreitet, wobei malare und zentrofaziale Erkrankungen (Stirn, Nase, Wangen, Oberlippe und Kinn) am häufigsten vorkommen und eine Unterkieferbeteiligung seltener auftritt.2,5 Bei der Mehrzahl der Patienten treten nur Symptome auf Hyperpigmentierung, aber diejenigen, bei denen auch eine verstärkte Entzündung auftritt, können Juckreiz, Kribbeln, Trockenheit und Erythem entwickeln.5 Die klinische Diagnose basiert auf der Präsentation und der Anamnese des Patienten, zu der am häufigsten eine Schwangerschaft, die Einnahme von oralen Kontrazeptiva (OCPs) oder eine Familie gehört Mitglied, das an der Krankheit erkrankt ist.2 Obwohl die spezifische Ursache von Melasma unbekannt ist, wurde eine genetische Veranlagung sowie eine Rolle bei der erhöhten Hormonaktivität vermutet.2

Die Behandlung beinhaltet im Allgemeinen ineffektive topische Therapien, teure kosmetische Eingriffe, minimale langfristige Besserung und Wiederholungen.3,6 Obwohl Melasma eine dermatologische Beschwerde ist, sollten Hausärzte (PCPs) und diejenigen, die sich um die Gesundheit von Frauen kümmern, in der Lage sein, sie zu erkennen und zu behandeln. Interventionen in der Hausarztpraxis können dazu beitragen, das Auftreten von Melasma zu verhindern und die allgemeine Behandlung von Melasma zu verbessern.

Unwirksame Behandlung

Obwohl mehrere Behandlungen bei der Reduzierung der Hyperpigmentierung wirksam sind, handelt es sich bei Melasma um eine chronische Erkrankung, und nach Absetzen der Therapie kommt es sehr häufig zu Rückfällen.5,7,8 Ebenso können Erhaltungstherapien bei der Bewältigung von Rückfällen helfen, haben jedoch ihre Grenzen. Topische Erstlinientherapien wie Hydrochinon oder die Dreifachkombination aus Hydrochinon, einem Retinol und einem Steroid können aus Sicherheitsgründen nur für eine begrenzte Zeit angewendet werden.7 Der Einsatz von chemischen Peelings und Laserbehandlungen in Serie kann äußerst kostspielig werden.7 Wenn also Melasma durch Schutzmaßnahmen verhindert oder seine Schwere kontrolliert werden kann, können sein Verlauf und seine Behandlung erheblich verbessert werden.

Die langfristige Verwendung eines hochwertigen Breitspektrum-Sonnenschutzmittels, das sowohl vor ultraviolettem (UV) als auch vor sichtbarem Licht (VL) schützt, kann dazu beitragen, die Entwicklung anfänglicher Melasma-Läsionen zu verhindern, die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens zu verringern und dazu beizutragen, die damit erzielten positiven Ergebnisse aufrechtzuerhalten Erstbehandlung. In der Regel können bestehende Läsionen jedoch nicht behoben oder Rückfälle nicht vollständig verhindert werden.9 Darüber hinaus gibt es keine definitive Behandlungsoption, die für jeden Menschen mit Melasma wirksam ist, daher ist Prävention von entscheidender Bedeutung.

Auswirkungen auf die psychische Gesundheit

Obwohl Melasma hauptsächlich das Gesicht betrifft, wurde es bei einer erheblichen Anzahl von Patienten mit einer Zunahme psychiatrischer Erkrankungen und einer möglichen Verschlechterung der Lebensqualität (QoL) in Verbindung gebracht.8 Die chronische und wiederkehrende Natur dieser Krankheit sowie das Fehlen von Eine definitive Goldstandardbehandlung erhöht die psychische Belastung. Obwohl Melasma derzeit nicht als psychokutane Erkrankung eingestuft wird, ist sein Zusammenhang mit psychiatrischen Erkrankungen bedeutsam, was die Notwendigkeit einer wirksamen Prävention und Behandlung unterstreicht.10

In Querschnittsstudien wurden psychiatrische Skalen verwendet – darunter die 4-Punkte-Skala für wahrgenommenen Stress, die Skala zur Beurteilung von Behinderungen der Weltgesundheitsorganisation 2.0 und die Skala für Angstdepressionen im Krankenhaus – sowie der Melasma Area and Severity Index (MASI), um die Prävalenz psychiatrischer Erkrankungen zu bewerten Erkrankungen bei Personen mit Melasma im Vergleich zu Personen ohne diese Erkrankung.10,11 Angstzustände, Depressionen und Anpassungsstörungen wurden bei Patienten mit Melasma etwa 20 % häufiger beobachtet.10,11 Obwohl keine Kausalität festgestellt werden kann, besteht ein Zusammenhang zwischen Melasma und Depressionen und Stress Erkrankungen deuten darauf hin, dass dieses wiederkehrende dermatologische Syndrom mehr als nur das Gesicht betrifft und einen wichtigen Zusammenhang mit der Lebensqualität des Patienten hat.

Die vollständige Ätiologie und Pathogenese von Melasma muss noch geklärt werden; Es wird jedoch angenommen, dass Hormone und UV-Strahlung eine wichtige Rolle spielen.

Die erhöhte Prävalenz von Melasma bei Frauen im gebärfähigen Alter, insbesondere bei Frauen, die schwanger sind oder OCPs einnehmen, lässt auf einen hormonellen Einfluss auf die Entwicklung dieser Krankheit schließen.1-3 Daher sind mehrere mögliche Theorien über den Einfluss hormoneller Hormone entstanden Aktivität zur Ätiologie von Melasma. Beispielsweise wurde in der Epidermis von Melasma-Läsionen im Vergleich zu gesunder Haut eine erhöhte Anzahl von Progesteronrezeptoren beobachtet.12

Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass der während der Schwangerschaft oder der Anwendung östrogenhaltiger Verhütungsmittel erreichte Östrogenspiegel einen größeren Einfluss auf die bei Patienten mit Melasma beobachtete Hypermelanose hat. Es wird angenommen, dass Östrogen die H19-Herunterregulierung verstärkt, die bereits mit der Entwicklung von Melasma verbunden ist.4 Das H19-Gen transkribiert nichtkodierende RNA, die die Genexpression beeinflusst. Forscher haben eine Herunterregulierung des H19-Gens in der Haut von Melasma-Patienten festgestellt. In einer Studie wurde eine erhöhte Melanogenese in Gewebekulturen ohne H19-Gen beobachtet.4 Bei Zugabe von Östrogen zu diesen Kulturen wurde ein Anstieg des Melanin-Biomarkers Tyrosinase und ein weiterer Anstieg der Melanogenese beobachtet, was die Beziehung zwischen dem H19-Gen und dem H19-Gen weiter unterstützt Melasma.

Erkenntnisse sowohl in Bezug auf Progesteron als auch Östrogen unterstützen die Theorie des hormonellen Einflusses der Melasma-Entwicklung bei Schwangeren und solchen, die mit OCPs beginnen.3 Weitere Forschung ist erforderlich, um diese Zusammenhänge besser zu verstehen.

Ungeschützte UV-Strahlung gilt als der wichtigste umweltbedingte Auslöser von Melasma.1-3,13 UV-Strahlung kann dazu führen, dass Keratinozyten die Produktion von Zytokinen steigern, die die Melanogenese stimulieren.1 An der Pathogenese von UV-Strahlung und Melasma wird vermutlich auch aktiviertes Stickoxid beteiligt und Melanogenese, die durch reaktive Sauerstoffspezies und oxidativen Stress verursacht wird.12 Darüber hinaus schädigt eine längere Sonneneinstrahlung auch die Integrität des Stratum Corneum und verzögert die Wiederherstellung der Barriere der Epidermis. Dieser Effekt auf die Genesung könnte eine Rolle beim Wiederauftreten von Melasma mit anschließender UV-Bestrahlung spielen.13

Auch sichtbares Licht ist Bestandteil der Sonnenstrahlung. Es kann eine Hyperpigmentierung hervorrufen, die der durch UV-Strahlung verursachten ähnelt, insbesondere bei Patienten mit dunklerer Haut.14,15Sichtbares Licht kann auch reaktive Sauerstoffspezies erzeugen, die zur Freisetzung entzündlicher Zytokine und Enzyme führen, die die Hautmatrix schädigen.14

Wenn der Patient in der Vergangenheit häufig der Sonne ausgesetzt war oder Solarien benutzte, besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung von Melasma. Auch Lebensstil- oder Umweltfaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines wiederkehrenden Melasmas, was die Bedeutung der Umsetzung vorbeugender Maßnahmen unterstreicht.

Schwangerschaft

Wie bereits erwähnt, wird eine Schwangerschaft seit langem mit der Entwicklung von Melasma in Verbindung gebracht. In einem europäischen globalen Fragebogen und in multizentrischen Studien, die in Brasilien und Indien durchgeführt wurden, hatten mehr als 75 % der Patientinnen mit Melasma mindestens eine Schwangerschaft in der Vorgeschichte.16 Mehrlingsschwangerschaften erhöhten die Wahrscheinlichkeit eines Auftretens während der Schwangerschaft, so dass es bei Personen mit zwei Schwangerschaften doppelt so häufig vorkam Die Wahrscheinlichkeit, Melasma zu entwickeln, ist genauso hoch wie bei Frauen mit nur einer Schwangerschaft. Diese exponentielle Beziehung war konsistent, wobei eine Vorgeschichte von drei Schwangerschaften mit einem dreifachen Anstieg des Risikos korrelierte.17

Eine mögliche Erklärung dafür, warum weibliche Sexualhormone Melasma auslösen, ist, dass während des dritten Schwangerschaftstrimesters erhöhte Werte von Plazenta-, Eierstock- und anderen Hormonen die Melanogenese stimulieren.3 Insbesondere ist ein Anstieg der Hypophysenhormone mit der Transkription von Genen verbunden, die mit der Melanogenese zusammenhängen. (z. B. Tyrosinase) und eine weitere Zunahme der Pigmentierung.3 Wie bereits erwähnt, kann ein Anstieg der Östrogen- und Progesteronspiegel während und nach der Schwangerschaft auch zur Melanogenese führen. Diese Hormonveränderungen könnten erklären, warum Melasma häufiger bei Frauen mit einer Schwangerschaft in der Vorgeschichte auftritt als bei Frauen, bei denen dies nicht der Fall ist.17

Orale Verhütungspillen

Studien belegen einen Zusammenhang zwischen der Verwendung östrogenhaltiger OCPs und der Entwicklung von Melasma; Mehr als 80 % der Frauen mit Melasma haben in der Vergangenheit OCP verwendet.18

Forscher haben außerdem verschiedene Verhütungsoptionen untersucht und untersucht, ob kombinierte OCPs (COCPs; Östrogen plus Progesteron) häufiger zur Entwicklung von Melasma beitragen als eine Monotherapie (Progesteron allein). Weitere Forschung ist erforderlich, um diesen Zusammenhang zu verstehen, aber begrenzte Studienergebnisse deuten darauf hin, dass höhere systemische Progesteronspiegel durch COCPs die Wahrscheinlichkeit einer Melasmaentwicklung im Vergleich zu einem Levonorgestrel freisetzenden Intrauterinpessar (LNG-IUP) erhöhen könnten. Levonorgestrel ist ein Progesteronderivat und ein LNG-IUP enthält kein Östrogen. Die FDA stellte fest, dass nur 0,06 % der Patienten mit einem LNG-IUP an Melasma litten.19 Dies impliziert, dass Progesteron nicht der Haupt- oder einzige hormonelle Auslöser für die Entwicklung von Melasma ist, zumindest nicht in der Konzentration in einem LNG-IUP. Kombinations-OCPs erhöhen den Progesteron-Serumspiegel zehnmal stärker als LNG-IUPs19 und setzen Östrogen frei. Diese höheren Östrogen- und Progesteronspiegel bei Patienten, die COCPs einnehmen (im Vergleich zu IUPs nur mit Progesteron), unterstreichen die Notwendigkeit einer weiteren Erforschung der Rolle beider Hormone bei der Entwicklung von Melasma. Einige Hinweise deuten darauf hin, dass Patienten, die OCPs einnehmen und an Melasma leiden, von einem Wechsel zu einer alternativen Verhütungsmethode wie einem LNG-IUP profitieren könnten.19

Hauttypen

Melasma kommt in allen ethnischen Gruppen vor, hat jedoch eine erhöhte Prävalenz in ostasiatischen, indischen und nahöstlichen Bevölkerungsgruppen.3 Dieses Vorherrschen korreliert mit einer erhöhten Prävalenz von Melasma bei Personen mit den Fitzpatrick-Hauttypen III und IV.1-3 Die Fitzpatrick-Hauttypklassifizierung ist basierend auf Bräunungsfähigkeit, Farbe und typischen Merkmalen (Tabelle) .1-3 Die Typen III und IV weisen einen erhöhten epidermalen Melaningehalt sowie größere und weiter verteilte Melanosomen auf.20

Melanosomen werden in Melanozyten synthetisiert und zu benachbarten Keratinozyten transportiert, wo sie eine Pigmentierung von Haut und Haaren verursachen.21 Ein verringerter Abbau von Melanosomen in Keratinozyten und damit eine erhöhte Anzahl reifer Melanosomen wurde mit der bei Melasmen beobachteten epidermalen Hyperpigmentierung in Verbindung gebracht.1,4 Im Gegensatz zu Haut ohne Läsionen, bei der das Melaninpigment auf die Basalschicht der Epidermis beschränkt ist, weisen Melasma-Läsionen Melanin in allen Schichten auf, einschließlich der obersten Schicht, dem Stratum corneum.1,3 Die Epidermis bei Melasma zeigt auch melanozytäre Hyperaktivität und Hypertrophie ohne melanozytäre Hyperplasie.1,3 Obwohl dieser Risikofaktor nicht veränderbar ist, muss er berücksichtigt werden, wenn mit Patienten über die Melasma-Prävention gesprochen wird. Zusätzlich zur erhöhten Hormonaktivität sollten Patienten anhand ihres Hauttyps untersucht und beraten werden, insbesondere solche mit Typ III oder IV.

Der starke Zusammenhang zwischen modifizierbaren Risikofaktoren und der Bildung von Läsionen bietet PCPs die Möglichkeit, Patienten aufzuklären und Instrumente bereitzustellen, um den Schweregrad der Hyperpigmentierung zu reduzieren oder die Entwicklung von Läsionen vollständig zu verhindern.

Wenn PCPs Patientinnen beraten, die schwanger sind oder OCPs einnehmen, können sie über Melasma und die Auswirkungen von Hormonen auf die Haut aufklären. Da weibliche Hormone dynamische Variablen sind, die für mehrere physiologische Prozesse von entscheidender Bedeutung sind, können sie insbesondere während der Schwangerschaft nicht leicht kontrolliert oder eingeschränkt werden.17 Allerdings sollten Patientinnen mit einem höheren Risiko für Melasma aufgrund nicht veränderbarer hormoneller Risikofaktoren über ihr erhöhtes Risiko und die Art und Weise informiert werden welche Krankheit auftritt und welche Faktoren sie verändern können, wie z. B. Sonneneinstrahlung. Die Verwendung eines täglichen Sonnenschutzmittels, sobald eine Patientin mit OCPs beginnt oder schwanger wird, kann ein wichtiger und beherrschbarer Schritt zur Vorbeugung von Melasma oder zur Verringerung seines Schweregrades sein. Dies ist besonders wichtig bei Personen mit den Fitzpatrick-Hauttypen III und IV.12

Untersuchungen haben herausgefunden, welche Sonnenschutzmittel das Auftreten und die Schwere von Melasma-Läsionen am wirksamsten reduzieren.1,2 Die meisten kommerziellen Sonnenschutzmittel schützen nur vor UV-Strahlung und normalerweise nur vor Wellenlängen von weniger als 380 nm. Diese Sonnenschutzmittel schützen nicht vor Strahlung von VL oder längerwelliger Strahlung.14 Getönte (farbige) Sonnenschutzmittel enthalten hingegen Titandioxid sowie Eisenoxide, die sowohl VL- als auch UV-Strahlung blockieren können.14,15

In einer Studie über die Wirkung getönter Sonnenschutzmittel auf Melasma-Läsionen zeigte eine Gruppe von Patienten, die UV-VL-Sonnenschutzmittel (getönt) verwendeten, eine um 15 %, 28 % bzw. 4 % größere Verbesserung des MASI-Scores, der Farbmetrik und der Melaninanalyse , verglichen mit einer Gruppe, die nur UV-Sonnenschutzmittel verwendete.14MASI wird durch visuelle Inspektion des Gesichts und Beurteilung des Prozentsatzes des betroffenen Bereichs, der Hyperpigmentierung und der Homogenität der Pigmentierung berechnet. Diese Ergebnisse unterstützen die positive Wirkung des VL-Schutzes auf Melasma.14 Patienten, die nur UV-Sonnenschutzmittel verwenden, erkennen möglicherweise nicht, dass sie immer noch schädlicher VL-Strahlung ausgesetzt sind und daher weiterhin dem Risiko ausgesetzt sind, hyperpigmentierte Läsionen zu entwickeln.14,15

Die beste Praxis im Hinblick auf die Melasma-Prävention in der Primärversorgung wäre die Beratung zur täglichen Verwendung eines getönten Breitspektrum-Sonnenschutzmittels mit einem Lichtschutzfaktor von mindestens 30, das physikalische Blocker (z. B. Zinkoxid und Titandioxid) enthält. und Eisenoxid für jede schwangere Patientin oder Patientin, die mit OCPs begonnen hat. Dies ist besonders wichtig für Personen mit den Fitzpatrick-Hauttypen III oder IV.12

Melasma ist eine oft übersehene Hauterkrankung, die erhebliche Auswirkungen auf die Gesichtsästhetik, die psychische Gesundheit und die allgemeine Lebensqualität haben kann. Obwohl eine Überweisung an die Dermatologie empfohlen wird, sobald bei einem Patienten Melasma diagnostiziert wird, spielen PCPs eine entscheidende Rolle bei der Prävention und frühzeitigen Behandlung dieser Hauterkrankung. Die Patientenaufklärung sollte die Beratung zu Risikofaktoren, die Begrenzung der Exposition gegenüber UV- und VL-Strahlung und gegebenenfalls die Verwendung getönter Sonnenschutzmittel umfassen. Diese vorbeugenden Maßnahmen können nicht nur die Inzidenz und Prävalenz von Melasma, sondern auch das Wiederauftreten und die langfristigen Behandlungsergebnisse für Patienten mit dieser Krankheit erheblich beeinflussen.

Kendra Summers, PA-C, ist ein frischgebackener Absolvent des Jahrgangs 2023 der Augusta University.Elizabeth Prince-Coleman, MPA, PA-C , ist seit fast 9 Jahren bei Augusta University Health in der Praxis tätig. Sie fungiert außerdem als Programmdirektorin für das PA-Programm der Augusta University.